¿Dónde nos ubicamos?
La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune desencadenada por la ingesta de gluten (proteína del trigo, la avena, la cebada y el centeno) en individuos genéticamente predispuestos. Esta intolerancia permanente y de por vida provoca un daño intestinal de diferente magnitud que revierte con la supresión del gluten de la dieta y recae con su reintroducción. Su espectro, en continuo crecimiento, involucra síntomas digestivos y extradigestivos.
Los primeros asentamientos de seres humanos sedentarios se establecieron en Asia menor, en una región fértil entre los ríos Éufrates y Tigris, y los primeros granjeros siguieron su curso hacia Europa occidental a razón, aproximadamente, de un kilómetro por año. Entonces esas corrientes migratorias que se produjeron entre el año 9000 y el 4000 a. de C, permitieron que la agricultura en gran escala se fuera desarrollando desde Europa oriental hacia Europa occidental. De esa manera, la población del sudeste asiático y la europea comparten un mismo origen genético.
La población europea y la del sudeste asiático, grandes consumidores de trigo, inmigrarían luego hacia otras zonas del planeta, donde continuó la costumbre de comer trigo como base esencial de la alimentación, como en Norteamérica, en Sudamérica y en Australia. Por lo tanto, debemos suponer que estas regiones también deben tener alta prevalencia de EC. En cambio, otras poblaciones del planeta tienen como base de su alimentación otros cereales. Por ejemplo: América Central (maíz), Asia (arroz) y África subsahariana (mijo y sorgo); por eso, en estas regiones la EC resulta más infrecuente.

Espectro, incidencia, prevalencia y progresión
Tenemos que tener en cuenta el espectro de la EC, la prevalencia, la incidencia y la progresión. Cuando hablamos de espectro, ya no podemos referirnos a la EC como una enfermedad intestinal de la infancia, sino que tenemos que hablar de una enfermedad autoinmune, multiorgánica, presente en todas las edades.
El espectro de la EC sería el modelo de la historia natural de ella. El paciente celíaco tiene la susceptibilidad genética (presencia de HLA DQ2 o DQ8) y la incorporación del gluten en su alimentación son los dos factores necesarios pero no suficientes para desarrollar la EC. Necesita además de factores desencadenantes o activadores que actúan como gatillo o disparador del proceso autoinmune (cirugía abdominal, infecciones virales, inmunosupresión, etcétera).
La EC latente es la que tiene aquel paciente que no manifiesta síntomas, que tiene una biopsia normal donde no hay atrofia pero sí un aumento de linfocitos intraepiteliales, que son células que aparecen en el primer estadío, y los anticuerpos transglutaminasa y endomisio, que pueden estar positivos o negativos. Esto hace que, en la EC latente, si el paciente activa esta enfermedad a través de estos factores desencadenantes va a pasar a lo que se llama una EC activa, con biopsia y anticuerpos positivos.
Con la dieta libre de gluten (DLG), la EC activa se va a transformar en latente, o puede evolucionar hacia una enfermedad silente, donde posiblemente no haya síntomas, pero sí una biopsia positiva o anticuerpos positivos. Todo esto va a llevar a la forma silente, que es muy tenida en cuenta por los pacientes celíacos, porque son los que evolucionan a complicaciones. Cuando hablamos de prevalencia nos referimos a qué tan frecuente es la EC en determinadas poblaciones. Cuando la prevalencia se analizaba sólo por diagnóstico clínico, Dinamarca, por ejemplo, creía que tenía un celíaco cada diez mil habitantes; Italia, 1 cada mil. Y a través del estudio de población (screening) comenzaron a detectar que había muchos más pacientes celíacos, que no estaban diagnosticados y eran pacientes silentes, que no desarrollaban síntomas pero sí evolucionaban a complicaciones. Entonces, la prevalencia de Italia, pasó a ser de 1 en 184; y Estados Unidos, que era un país que creía que tenía 1 celíaco en diez mil, pasó a demostrar que tenía uno cada 111.
De esa manera, los estudios de EC primero analizaron los controles de casos y luego comenzaron a buscar en los grupos de alto riesgo: parientes de celíacos, pacientes con síntomas específicos (talla baja, anemia, fatiga, entre otros), grupos con enfermedades asociadas (enfermedades autoinmunes, síndrome de Down, neuropatías, infertilidad en la mujeres, etcétera). Y después fueron a buscar en los grupos aparentemente sanos: dadores de sangre, estudiantes o población en general. En cuanto al modelo de la historia natural de la enfermedad podemos encontrar una enfermedad celíaca que puede aparecer en la primera infancia, y que cuando entra en la adolescencia, los síntomas tienden a disminuir y vuelven en la edad adulta. Puede ser también una enfermedad que se mantiene activa desde la infancia y que en la adultez joven ya se manifieste con complicaciones. Pero también puede ser una enfermedad que manifieste pocos síntomas o una enfermedad silente, que no manifieste síntomas pero sí evolucione a complicaciones.
A partir de los estudios poblacionales en familiares de celíacos, en grupos de riesgo y más adelante en poblaciones de individuos “sanos” se estableció que la EC representa una afección altamente frecuente en nuestro medio y representa uno de los trastornos crónicos más comunes que afectan a los habitantes de casi todo el mundo. Su alta prevalencia se observa no sólo en países desarrollados sino también en aquellos en desarrollo, en los que contribuye a aumentar las tasas de morbimortalidad infantil. Las diferentes regiones geográficas del planeta muestran prevalencias muy disímiles, de acuerdo con la etnia, el mapa genético y el tipo de alimentación.

Métodos
Los métodos utilizados para cuantificar los casos de EC han ido variando a lo largo de los años. En principio se tomaba la incidencia de la EC, es decir, la cantidad de nuevos casos en una población en un período determinado, basándose en los hallazgos a través de los síntomas digestivos clásicos. La llegada de la serología (anticuerpos específicos) sorprendió con la aparición de un grupo de pacientes que padecía la EC pero no manifestaba síntomas digestivos, e incluso algunos que ni siquiera presentaban síntomas. Estos grupos de pacientes con “síntomas atípicos” y “asintomáticos” demostraron que la mayoría de los casos de EC pasaban inadvertidos a la vista del médico. Entonces, a partir de estudios de detección de casos (cantidad de pacientes afectados en relación al total de individuos de un lugar determinado) utilizando un método serológico sensible y especìfico se pudo establecer la verdadera prevalencia de la EC.
En el modelo del iceberg celíaco, la porción de arriba del iceberg está representada por sólo el uno por ciento de la población general, y tenemos entre cinco y diez pacientes, por cada paciente diagnosticado, que tienen enfermedad celíaca y que no lo saben. Por lo tanto, en la incidencia vemos en la población cómo la detección de casos fue aumentando a partir de la década de 1990 con los estudios poblacionales.
¿Cómo progresa la EC?
Puede hacerlo de latente hacia silente o de latente a activa. Los factores asociados pueden ser genéticos o no genéticos. Sólo el veinte por ciento es lo que estamos diagnosticando, mientras hay un ochenta por ciento de celíacos que todavía están por debajo de la línea de agua en el iceberg, que no manifiestan síntomas y que pueden evolucionar hacia complicaciones.
En resumen, la EC es uno de los trastornos crónicos más comunes tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Diferentes factores como el genético (mezcla genética causada por la inmigración) y el ambiental (adopción de dietas occidentales ricas en gluten) favorecieron en los últimos años un creciente aumento de casos de EC en el mundo. Conocer además el polimorfismo de la EC y su asociación con otras enfermedades ayudará a poder identificar casos oligosintomáticos y a pesquisar pacientes asintomáticos.

Dr. Christian Boggio Marzet - MN 88.904
Médico Pediatra Gastroenterólogo.
Docente Adscripto. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.
Consultorio Interdisciplinario de Enfermedad Celíaca (CIDEC). Hospital Pirovano.
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Pirovano.
Médico Asesor de ACELA (Asistencia al Celíaco de la Argentina), ACA (Asociación Celíaca Argentina) y de FACELFU (Fundación de Ayuda al Celíaco Fueguino).

Consultorio particular: 4706-0100 / 4706-1551

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